Высокий креатинин через 6 месяцев после трансплантации почек

42-летний мужчина с острой почечной недостаточностью с сывороточным креатинином 6,07 мг / дл (исходный уровень 2,0 мг / дл) через 6 месяцев после приема пересадки почки у умершего донора. Он был бессимптомным, не имел никаких предшествующих симптомов отказа от трансплантации и соответствовал его иммунодепрессивному режиму. Физический осмотр и остальная часть лабораторной работы были нормальными.
Рисунок 1.
Ультрасонография трансплантированной почки (рис. 1) показала большой сбор жидкости (обозначен «L»), измеряя 6,6 × 7,2 × 9,4 см, сжимая нижний полюс пересаженной почки (обозначенный «K»).
Фигура 2.
При помощи компьютерной томографии (рис. 2) аспирировали 400 мл прозрачной желтоватой жидкости. Результаты анализа жидкости выявили лимфоциты 86%, белок 2,5 г / дл и креатинин 5,9 мг / дл. Концентрация креатинина в сыворотке улучшилась до 2,8 мг / дл на следующий день.
Вопрос: Каков наиболее вероятный диагноз?
Лимфоцеле
Гематома
Уринома
Перинеальный абсцесс
Простая почечная киста
A: Наиболее вероятный диагноз - лимфоцеле. Лимфоцеле - коллекция лимфы без эпителиальной подкладки - развивается у 20% реципиентов почки. Было предложено много причинно-следственных факторов, включая утечку лимфы из лимфатических каналов реципиента, 2 использование диуретиков, 2 ожирения, 3 биопсия почек, 4 острый отказ, 3 и использование сиролимуса5 (Rapamune) и высокодозных кортикостероидов.6 Некоторые считают, что лимфоцели могут также возникать из разорванных лимфатических сосудов аллотрансплантата донорно-почек.7
Ультрасонография обычно может отличать лимфоцеле от других коллекций жидкости на основе внешнего вида, формы и положения жидкости. В большинстве случаев лимфоцеле примыкает к нижнему полюсу и медиальному к аллотрансплантату и выглядит бесшумным при ультрасонографии с тонкой, отчетливой стеной. Типичные особенности анализа аспирированной жидкости - то есть уровень креатинина примерно такой же, как в сыворотке, низкое содержание белка и высокое количество лимфоцитов по сравнению с сывороткой - подтверждают диагноз лимфоцеле.
Гематома может возникать в любом месте и иметь гетерогенный вид, поскольку она содержит как свернутую (эхогенную), так и незаклеенную (безэховую) кровь. Они обычно наблюдаются в течение первых 1-2 недель после операции, а также могут развиваться после травмы или почечной биопсии.
Уринома представляет собой набор мочи за пределами мочевого пузыря, вызванный утечкой мочеточника. Они преимущественно безэховые, с часто нечеткой стеной. Если есть клиническое подозрение, диагноз может быть подтвержден на аспирации высоким уровнем креатинина в жидкости по сравнению с сывороткой.
Перинеальный абсцесс обычно представляет собой боль, лихорадку и комплексный сбор жидкости при ультрасонографии, иногда с уровнем воздушной жидкости. Аспирация гнойной жидкости подтверждает диагноз.
Простая почечная киста появляется внутри или выступает из почечной паренхимы в виде сферического или яйцеобразного наполненного жидкостью мешка с безэховым просветом и без измеряемой толщины стенки.
СИМПТОМЫ И УПРАВЛЕНИЕ
Лимфоцелины в основном несущественны, но могут вызывать почечную недостаточность путем спрессовывания мочеточника, сосудов почек или аллотрансплантата почек. Другие проявления могут включать боль и отек на участке почек аллотрансплантата, дренаж раны, односторонний отек нижних конечностей, тромбоз глубоких вен из-за сжатия подвздошных вен, 8 сроков или частоты мочеиспускания из-за компрессии мочевого пузыря и удержания мочи.9
Если лимфоцеле клинически значимо, в качестве начальной лечебной процедуры рекомендуется чрескожный дренаж, управляемый ультрасонографией.10 Эффективность склеротерапии различными химическими агентами, но успех зависит от размера полости лимфоцикла.
Если эти консервативные методы лечения терпят неудачу, необходим лимфоцеле, не требующий вмешательства в брюшную полость. Это достигается лапароскопией 12,13 или открытой хирургией. Хотя лапароскопический дренаж считается процедурой выбора, может потребоваться открытая хирургия для мультилокулированных лимфоцелов и тех, которые смежны с жизненно важными структурами.14,15

Почки - наиболее часто пересаженные твердые органы. Ежегодно в Соединенных Штатах проводится около 16 000 трансплантаций почек. Обычно врач первичной медико-санитарной помощи первоначально видит этих пациентов в случаях связанных осложнений. Интернисты должны знать об общих причинах острой почечной недостаточности у этой популяции, например, острый отказ, токсичность препарата и обструкция. Лимфоцели являются важной причиной почечной недостаточности из-за обструкции. Раннее распознавание и соответствующее лечение этого осложнения могут улучшить результат аллотрансплантата.